PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN

RSUD RAA SOEWONDO PATI

Jl. dr. Soesanto No. 114 Pati 59118  •  Telepon (0295) 381102
Faximile (0295) 381684  •  Laman rsud.patikab.go.id  •  brsdsoewondopati4@yahoo.co.id

Kuesioner Kepuasan Pelayanan Rujukan

RSUD RAA SOEWONDO PATI

Yth. Bapak/Ibu Pasien/Keluarga Pasien,
Kami memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk mengisi kuesioner ini sebagai bahan evaluasi mutu pelayanan rujukan di RSUD RAA SOEWONDO PATI. Jawaban Bapak/Ibu akan dijaga kerahasiaannya dan digunakan untuk peningkatan kualitas pelayanan rumah sakit.

i Petunjuk Pengisian
Skor
Keterangan
1
Sangat Tidak Puas
2
Tidak Puas
3
Cukup Puas
4
Puas
5
Sangat Puas
A IDENTITAS RESPONDEN
B PENILAIAN KEPUASAN PELAYANAN RUJUKAN
No
Pernyataan
1
2
3
4
5
1
Petugas memberikan penjelasan mengenai alasan rujukan dengan jelas
2
Informasi rumah sakit tujuan rujukan dijelaskan dengan baik
3
Petugas memberikan kesempatan bertanya kepada pasien/ keluarga
4
Petugas bersikap ramah dan sopan selama proses rujukan
5
Waktu tunggu proses rujukan sesuai harapan
6
Kondisi pasien dipastikan aman sebelum dirujuk
7
Ambulans transportasi pasien tersedia dengan baik
8
Sopir ambulan memperhatikan keselamatan dan kenyamanan penumpang
9
Proses administrasi rujukan dilakukan dengan cepat
10
Secara keseluruhan Anda puas terhadap pelayanan rujukan di RSUD RAA Soewondo Pati
C SARAN DAN MASUKAN